ご家族各位
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和4年10月吉日

謹啓　時下ますますのご清祥のこととお慶び申し上げます。平素より当施設に格のご高配を賜り、誠にありがとうございます。

11月5日より入居者様対象にインフルエンザ予防接種が始まります。ご家族様よりご希望で実施する場合には、問診票に代筆者の同意が必要になりますのでご確認しご記入ください。
ご希望されるご家族様に同封されておりますインフルエンザ予防接種注意事項をお読みになってからご記入ください。以下の項目につきましては必ずご記入ください。
①インフルエンザ予防接種予診票に接種を受ける方の氏名
②代筆者名
③続柄
④接種を希望されるかどうか
⑤以前接種し具合が悪くなったかどうか
それ以外の項目についてはわかる範囲でご記入ください。
※基本全員接種となります。

〇藤岡市に現住所がある入居者様は費用が公費負担となり￥1,200になります。
〇高崎市に現住所がある入居者様は費用が公費負担となり￥1,500になります。
〇前橋市に現住所がある入居者様は費用が公費負担となり￥1,500になります。
〇神流町に現住所がある入居者様は費用が公費負担となり￥1,000になります。
〇伊勢崎市に現住所がある入居者様は費用が公費負担となり￥1,000になります。
〇65歳未満の方と住所地が群馬県外(埼玉県・東京都)の入居者については、公費対象外の一般　
　料金￥4,400になります。
　ただし、群馬県外(埼玉県・東京都)に住所地がある方は、その住所地で接種していただくと公　
　費の対象となります。また補助金申請にて返金になる方もりますので詳しくは市町村役場に問い
　合わせ下さい。

インフルエンザ予防接種の料金は医療費と一緒に引き落としさせていただきますのでご了承ください。
また何かご不明な点がございましたらご連絡ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　敬白

特別養護老人ホーム　ライフゆうかり　TEL0274-22-8341　担当　西村・黒川